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Bon de commande de votre carte carburant

Utilisez le bon de commande ci-dessous pour commander vos cartes. Remplissez tous les champs sans oublier d’indiquer l’estimation de votre consommation mensuelle. Une consommation inférieure à 250 litres/mois entraine un paiement comptant lors de chaque passage.
Nous reprenons contact avec vous dans les 5 jours.

N° TVA* (ex. LU-12345678) :
-

Nombre de cartes souhaitées* :
Pour davantage de cartes, veuillez nous contacter.

Estimation de votre consommation mensuelle (litres)* :

Marque et modèle de véhicule* Immatriculation* Code secret* (1) Kilométrage* (2)

Souhaite payer comptant lors de chaque passage, une facture acquittée suivra fin de mois.*

Rem. : Les paiements à crédit ne sont acceptés qu'à partir de min. 250 litres de consommation par mois.

J'ai lu et j'accepte les conditions générales de vente*.
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TOTAL DoncolsTOTAL MartelangeQ8 Bastogne

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(1) A compléter : vous pouvez choisir vous-même votre code à 4 chiffres.
(2) Si vous souhaitez que le relevé de vos données kilométriques figure sur vos factures.